К факторам риска инсульта, не подлежащим модификации, относят возраст (> 45 лет), пол(выше у мужчин), низкую массу тела при рождении (< 2,5 кг), принадлежность к определенной расе/этнической группе. Кроме того, это генетические факторы, в отношении которых дается ряд рекомендаций:
Составление семейного анамнеза может быть полезно для выявления лиц, которые, возможно, подвержены повышенному риску инсульта (IIa, А)3.
Не рекомендуется проводить генетический скрининг населения с целью профилактики первичного инсульта (III, С).
Возможность направления на генетическую консультацию может быть рассмотрена для пациентов с редкими генетически обусловленными причинами инсульта (IIb, С).
Применение терапии при определенных генетических состояниях, обусловливающих предрасположенность к инсульту (например, ферментозаместительная терапия при болезни Фабри), может быть целесообразным, однако не доказано, что она снижает риск инсульта, а ее эффективность неизвестна (IIb, С).
В настоящее время не рекомендовано проведение скрининга пациентов с риском развития миопатии при приеме статинов перед началом терапии статинами (III, С).
Не рекомендуется проведение неинвазивного скрининга с целью обнаружения неразорвавшихся внутричерепных аневризм у пациентов, имеющих 1 родственника с субарахноидальным кровоизлиянием (САК) или внутричерепными аневризмами (III, С).
Может быть целесообразным проведение неинвазивного скрининга с целью обнаружения неразорвавшихся внутричерепных аневризм у пациентов, имеющих 2 и более родственников первой степени с САК или внутричерепными аневризмами (IIb, С).
Не рекомендовано проведение универсального скрининга с целью обнаружения внутричерепных аневризм у носителей мутаций, обусловливающих нарушения с менделевским наследованием, ассоциированные с аневризмами (III, С).
Возможно рассмотрение проведения неинвазивного скрининга с целью обнаружения неразорвавшихся аневризм у пациентов с аутосомно-доминантным поликистозом почек, а также у лиц, имеющих 1 или более родственников, страдающих этим заболеванием и САК или имеющих внутричерепные аневризмы (IIb, С).
Возможно рассмотрение проведения неинвазивного скрининга с целью обнаружения неразорвавшихся аневризм у пациентов с цервикальной фиброзно-мышечной дисплазией (IIb, С).
Дозированный прием антагонистов витамина К на основе данных фармакогенетики в настоящее время не рекомендован (III, С).
Модифицируемые факторы риска
Артериальная гипертензия
В соответствии с седьмым докладом Объединенного национального комитета по профилактике, диагностике, оценке и лечению высокого артериального давления (JNC 74), рекомендован регулярный скрининг артериального давления (АД) и соответствующее лечение, в том числе изменение образа жизни и фармакологическая терапия (I, А).
Целью терапии должно быть поддержание систолического АД на уровне < 140 мм рт. ст. и диастолического АД на уровне < 90 мм рт. ст., поскольку при таких показателях риск развития инсульта и сердечно-сосудистых событий намного ниже
(I, А). У пациентов с артериальной гипертензией (АГ) и сахарным диабетом (СД) или почечной недостаточностью целевые значения АД – < 130/80 мм рт. ст. (см. также раздел, посвященный диабету) (I, А).
Курение
В настоящее время на основании результатов эпидемиологических исследований, показывающих последовательную и всеобщую связь между курением и как ишемическим инсультом (ИИ), так и САК, рекомендован отказ от курения у некурящих и прекращение курения у курящих (I, B).
Хотя данных о том, что избегание контакта с табачным дымом снижает количество инсультов, недостаточно, отказ от воздействия табачного дыма является разумным. Это подтверждают эпидемиологические данные о снижении риска инсульта и других сердечно-сосудистых событий, (IIa, С).
Статус в отношении табакокурения должен быть обсужден для каждого конкретного пациента. Общая стратегия прекращения курения может включать использование смешанных методов, в том числе консультирование, никотинзамещающую терапию и пероральные препараты для прекращения курения. Меры в отношении табакокурения должны быть приняты для каждого пациента (I, B).
Сахарный диабет
Контроль АД у больных с СД любого типа рекомендован в рамках комплексной программы по снижению сердечно-сосудистого риска, что отражено в рекомендациях JNC 7 (I, А).
У взрослых пациентов с диабетом эффективна терапия АГ с применением ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА) (I, А).
Терапия статинами рекомендована взрослым пациентам с СД для снижения риска первого инсульта, особенно при наличии дополнительных факторов риска (I, А).
Применение монотерапии фибратами для снижения риска инсульта может быть рассмотрено у пациентов с СД (IIb, B).
Добавление фибратов к статинам у лиц с СД неэффективно для снижения риска инсульта (III, B).
Польза аспирина для снижения риска инсульта у пациентов с СД не была удовлетворительно продемонстрирована, однако назначение аспирина может быть целесообразным при высоком риске сердечно-сосудистых заболеваний (IIb, B).
Дислипидемия
Лечение препаратами ингибитора 3-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзим A-редуктазы (статинами) в дополнение к терапевтическим изменениям образа жизни и поддержанию целевого значения содержания холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), отраженного в руководстве NCEP III5, рекомендуется для первичной профилактики ИИ у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) или определенными состояниями высокого риска, такими как диабет (I, А).
Применение производных фиброевой кислоты может быть рассмотрено для пациентов с гипертриглицеридемией, но их эффективность в профилактике ИИ не установлена (IIb, С).
Применение никотиновой кислоты может быть рассмотрено у пациентов с низким уровнем холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) или повышенным содержанием липопротеина (а), но ее эффективность в профилактике ИИ у таких пациентов не установлена (IIb, С).
Возможность фармакотерапии другими липидоснижающими препаратами, такими как производные фиброевой кислоты, секвестранты желчных кислот, ниацин и эзетимиб, может рассматриваться у пациентов, не достигающих целевого уровня содержания холестерина ЛПНП при лечении статинами или не переносящих статины, но эффективность этих методов терапии в снижении риска инсульта не установлена (IIb, С).
Фибрилляция предсердий
Целесообразно проведение скрининга для выявления фибрилляции предсердий (ФП) у пациентов старше 65 лет в учреждениях первичной медицинской помощи при измерении пульса с последующим проведением электрокардиографии при наличии показаний (IIa, B).
Терапия варфарином в скорректированной дозе (целевое значение международного нормализованного отношения [МНО] 2,0-3,0) при его хорошей переносимости рекомендована всем пациентам высокого риска
CHADS2
Руководства ACC/AHA/ESC 2006*
Застойная сердечная недостаточность** – 1 балл
Высокий риск
Гипертензия*** – 1 балл
Тромбоэмболия в анамнезе
Возраст > 75 лет – 1 балл
> 2 признаков умеренного риска
Сахарный диабет – 1 балл
Умеренный риск
Инсульт/ТИА – 2 балла
Возраст > 75 лет
Сердечная недостаточность
0-6 баллов риска
Гипертензия***
Низкий риск = 0 баллов
Сахарный диабет
Умеренный риск = 1 балл
ФВЛЖ < 35% или фракция укорочения < 25%
Высокий риск ? 2 балла
Низкий риск
Нет признаков умеренного или высокого риска
Примечания: CHADS2 – английская аббревиатура от названий факторов риска инсульта: застойная сердечная недостаточность, АГ, возраст старше 75 лет, СД, перенесенный инсульт или ТИА; ACC/AHA/ESC – Американская коллегия кардиологов (American College of Cardiology)/Американская кардиологическая ассоциация (American Heart Association)/ Европейское общество кардиологов (European Society of Cardiology); ФВЛЖ – фракция выброса левого желудочка; ТИА – транзиторная ишемическая атака; * эта схема идентична рекомендованной научно обоснованным руководством по клинической практике Американской коллегии пульмонологов (8-е издание); ** в первоначальной схеме стратификации учитывались недавние обострения сердечной недостаточности, но впоследствии их заменили на любые предшествующие обострения сердечной недостаточности; *** гипертензия в анамнезе; без конкретного определения.
Таблица 1. Схемы стратификации риска инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий
с ФП неклапанной этиологии и многим пациентам с умеренным риском развития инсульта (I, А).
Антиагрегантная терапия аспирином при ФП рекомендована пациентам с низким риском развития инсульта и некоторым пациентам с умеренным риском развития инсульта на основе предпочтений пациентов, с оценкой риска кровотечения при приеме антикоагулянта, а также при наличии возможности проведения высококачественныого мониторинга антикоагуляции (I, А).
Для пациентов высокого риска с ФП, которым не подходит терапия антикоагулянтами, может быть целесообразной двойная антиагрегантная терапия клопидогрелем и аспирином, обеспечивающая более высокий уровень защиты в отношении инсульта, чем терапия только аспирином, однако повышающая риск серьезных кровотечений (IIb, B).
Может быть целесообразным агрессивный контроль АД в сочетании с антитромботической профилактикой у пожилых пациентов с ФП (IIa, B).
Диета и питание
Для снижения АД рекомендуется уменьшение потребления натрия (до 2,3 г/сутки) и повышение потребления калия (до 4,7 г/сутки) (I, А).
Рекомендовано соблюдение диеты DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension – диетические подходы для остановки АГ) с повышенным содержанием фруктов, овощей, обезжиренных молочных продуктов и исключением насыщенных жиров, способствующей снижению АД (I, А).
Диета с высоким содержанием калия за счет фруктов и овощей является полезной и может снизить риск инсульта (I, B).
Недостаточная физическая активность
Рекомендовано увеличение физической активности, поскольку это связано с сокращением риска инсульта (I, B).
Длительность аэробной физической активности у взрослых в неделю должна составлять по крайней мере 150 минут при умеренной интенсивности или 75 минут при энергичной интенсивности (I, B).
Ожирение и распределение жира
Для лиц с избыточной массой тела и ожирением уменьшение массы тела рекомендуется в качестве способа снижения АД (I, А).
Для лиц с избыточной массой тела и ожирением уменьшение массы тела является целесообразным для снижения риска инсульта (IIa, B).
Потенциально модифицируемые факторы риска
Мигрень
Поскольку существует связь между высокой частотой мигрени и риском инсульта, лечение с целью уменьшения частоты мигрени может быть полезным, хотя нет данных о том, что такой подход к лечению способен снизить риск первого инсульта (IIb, С).
Метаболический синдром
Рекомендовано лечение отдельных составляющих метаболического синдрома, включающее коррекцию образа жизни (физические упражнения, соответствующее снижение массы тела, правильное питание) и фармакотерапию (например, препараты для снижения АД, липидоснижающие средства, контроль гликемии и антиагрегантная терапия), как указано в NCEP III и JNC 7 и в других разделах настоящего руководства.
Об эффективности препаратов, корригирующих проявления синдрома резистентности к инсулину, для снижения риска инсульта неизвестно (IIb, С).
Потребление алкоголя
По многочисленным соображениям относительно пользы для здоровья рекомендовано сокращение или прекращение потребления алкоголя теми, кто им злоупотребляет. (I, А).
Для лиц, желающих употреблять алкоголь, разумным будет потребление ≤ 2 порций алкогольных напитков в день для мужчин и ≤ 1 порция напитка в день для небеременных женщин (IIb, B).
Злоупотребление наркотиками
Пациентов, злоупотребляющих наркотиками, целесообразно направлять для прохождения соответствующих терапевтических программ (IIa, С).
Применение аспирина для первичной профилактики инсульта
Применение аспирина для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (в том числе инсульта) рекомендовано для лиц, у которых риск инсульта достаточно высок, чтобы выгода от такой профилактики превышала риски, связанные с лечением (10-летний риск сердечно-сосудистых событий 6-10%) (I, А).
Профилактика инсульта у пациентов, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку
Рекомендации по модификации факторов риска у пациентов, перенесших ишемический инсульт или транзиторную ишемическую атаку
Артериальная гипертензия
Снижение АД рекомендуется лицам, перенесшим ИИ или транзиторную ишемическую атаку (ТИА) более чем 24 ч назад, как для профилактики повторного инсульта, так и для предотвращения других сердечно-сосудистых осложнений (I, А).
Поскольку это полезное воздействие распространяется как на пациентов с АГ, так и на лиц без данных о повышенном АД в анамнезе, следовать этой рекомендации целесообразно в отношении всех пациентов, перенесших ИИ или ТИА, у которых считается обоснованным снижение АД (IIa, B).
Абсолютный целевой уровень и степень снижения АД не вполне определены и должны быть индивидуализированы, однако благоприятное воздействие было связано с его снижением примерно на 10/5 мм рт. ст., а нормальный уровень АД был определен как < 120/80 мм рт. ст. (руководство JNC 7) (IIa, B).
Модификация образа жизни ассоциирована со снижением АД и обоснованно считается частью комплексной антигипертензивной терапии (IIa, С). Модификация включает в себя ограничение потребления соли; коррекцию массы тела; соблюдение диеты, богатой фруктами, овощами и нежирными молочными продуктами; регулярные аэробные физические нагрузки и ограниченное потребление алкоголя. (IIa, C).
Оптимальная схема фармакотерапии, целью которой является снижение АД до целевого уровня, четко не определена, поскольку возможности прямого сравнения различных режимов ограничены. Накопленные данные свидетельствуют об эффективности диуретиков или комбинации диуретиков и ИАПФ (I, А).
Выбор препаратов и цели фармакотерапии должны быть индивидуальными и основываться на фармакологических свойствах, механизмах действия препаратов, а также специфических характеристиках пациента, которому могут быть показаны конкретные препараты (например, при экстракраниальном окклюзионном заболевании мозговых сосудов, почечной недостаточности, кардиальной патологии и СД) (IIa, B). •
Сахарный диабет
При лечении пациентов с СД, перенесших инсульт или ТИА, рекомендовано следовать существующим руководящим принципам относительно контроля гликемии и целевых значений АД (I, B). •
Липиды
Пациентам, перенесшим ИИ или ТИА и имеющим признаки атеросклероза (уровень ЛПНП > 100 мг/дл), но без явных проявлений ИБС, для уменьшения риска инсульта и сердечно-сосудистых событий рекомендована терапия статинами с выраженным липидоснижающим действием (I, B).
Для получения максимальной пользы при лечении пациентов, перенесших ИИ или ТИА на фоне атеросклероза, но не имеющих явных проявлений ИБС, целесообразно снизить у них содержание ЛПНП по крайней мере на 50% или достичь целевого уровня ЛПНП < 70 мг/дл (IIa, В). •
Пациенты, перенесшие ИИ или ТИА при сопутствующей гиперхолоестеринемии или ИБС, должны получать лечение в соответствии с рекомендациями NCEP III, включающими модификацию образа жизни, изменение диеты и фармакотерапию (I, А).
Для лечения пациентов, перенесших ИИ или ТИА и имеющих низкие показатели ЛПВП, может быть рассмотрено назначение никотиновой кислоты или гемфиброзила (IIb, B).
Курение
Всем курящим пациентам, перенесшим инсульт или ТИА, следует настоятельно рекомендовать отказаться от курения (I, С).
Следует также избегать пассивного курения (IIa, С).
Консультирование, препараты, содержащие никотин, и средства для лечения табачной зависимости эффективны для оказания помощи в отказе от курения (I, А).
Употребление алкоголя
Пациентам с ИИ или ТИА в анамнезе, злоупотребляющим алкоголем, следует уменьшить его потребление или отказаться от него (I, С).
Допустимо небольшое или умеренное потребление (не более 2 порций алкоголя в день для мужчин и 1 – для небеременных женщин); непьющим пациентам не рекомендовано начинать употреблять алкоголь (IIb, B).
Физическая активность
Пациентам с ИИ или ТИА в анамнезе, способным на физическую активность, рекомендованы упражнения средней интенсивности (достаточные для того, чтобы пациент вспотел или у него значительно повысилась частота сердечных сокращений) длительностью по крайней мере 30 мин 1-3 раз в неделю (например, быстрая ходьба, занятия на велотренажере). Такие нагрузки снижают факторы риска и облегчают течение сопутствующих заболеваний, что снижает вероятность развития повторного инсульта (IIb, С).
Пациентам с инвалидностью вследствие ИИ рекомендовано наблюдение физиотерапевта или специалиста в области кардиологической реабилитации, по крайней мере на начальном этапе физических упражнений (IIb, С).
Метаболический синдром
В настоящее время польза скрининга пациентов, перенесших инсульт, с целью выявления метаболического синдрома не установлена (IIb, С). •
Лечение пациентов с метаболическим синдромом должно включать консультации по изменению образа жизни (диета, физические упражнения, коррекция массы тела) с целью снижения сосудистого риска (I, С). •
Профилактические меры для пациентов с метаболическим синдромом должны включать соответствующее лечение отдельных компонентов синдрома, также являющихся факторами риска инсульта (дислипидемия и АГ) (I, А). •
Пациенты, которые перенесли :ТИА, ОНМК направляются в кабинет вторичной профилактики с амбулаторного этапа.